IL
DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO
DI
PRODUZIONI ANIMALI
Vista
la legge 9 maggio 1989, n. 168;
Visto
lo Statuto di questo Ateneo emanato con Decreto Rettorale del 29 luglio 1996,
pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 188 del 12 agosto
1996.
Visto
l'art. 51, comma 6, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, con il quale sono
stati istituiti gli assegni per la collaborazione ad attività di ricerca da
destinare a dottori di ricerca o laureati in possesso di curriculum scientifico
professionale idoneo per lo svolgimento di attività di
ricerca;
Visto
il Decreto Ministeriale 11 febbraio 1998 con il quale il MURST ha determinato
l'importo e i criteri per il conferimento degli assegni istituiti con il già
citato art. 51 della legge 449/97;
Visto
al riguardo il Regolamento per il conferimento dei suindicati assegni, adottato
da questa Università ed emanato con Decreto Rettorale n. 603 del 6 agosto
1998;
Visto
il D.R. n. 951/00 del 27/07/2000 con il quale sono trasferite ai Direttori dei
Dipartimenti tutte le competenze relative al conferimento degli assegni di
ricerca;
Vista
la delibera del Consiglio di Dipartimento di Produzioni Animali, seduta del
25 febbraio 2002, punto 8 all’ordine del giorno, che
ha approvato l’attivazione di n. 2 assegni di collaborazione ad attività di
ricerca richiesti dal Prof. Alessio Valentini, nell’ambito della ricerca
“Sustainable conservation of animal genetic resources in marginal rural areas:
integrating molecular genetics, socioeconomics and geostatistical approaches”;
Visto
il D.R. n. 289/01 del 22 marzo 2001che modifica l’art. 12 comma 2 del
Regolamento per il conferimento degli assegni per la collaborazione ad attività
di ricerca;
D
E C R E T A
Art.
1
E’
indetta presso il Dipartimento di Produzioni Animali dell’Università degli Studi
della Tuscia, una selezione pubblica per titoli e colloquio, per l'attribuzione
di n. 2 assegni per collaborazioni ad attività di ricerca, di durata annuale
rinnovabili, dell'importo di € 12.911,42 a.l. comprensivo degli oneri a carico
dell’Amministrazione (ad esclusione dell’IRAP)
per la ricerca "Sustainable conservation of animal
genetic resources in marginal rural areas: integrating molecular genetics,
socioeconomics and geostatistical approaches ".
L'attività di collaborazione alla ricerca riguarderà: analisi di geni candidati per ricerca di SNP tramite sequenza e SSCP, analisi con microsatelliti nelle specie ovina e caprina al fine di determinare distanze genetiche tra razze.
TITOLI
E COLLOQUIO
I
titoli ed il colloquio dei candidati dovranno vertere su tematiche attinenti
l’oggetto della collaborazione.
Art.
2
Trattamento
fiscale, previdenziale e assicurativo
Agli
assegni di cui al presente bando si applicano, in materia fiscale, le
disposizioni di cui all'art. 4 della legge 13.8.1984, n. 476, e successive
modificazioni e integrazioni, nonché, in materia previdenziale, quelle di cui
all'art. 2, commi 26 e seguenti, della legge 8.8.1995, n. 335, come modificato
dall'art. 59, comma 16, della legge n. 449 del 27.12.1997, oltre alle
disposizioni relative all’imposta regionale sulle attività produttive (IRAP)
secondo la normativa vigente.
L'Università
provvede alle coperture assicurative per infortuni e per responsabilità civile
verso terzi a favore di titolari degli assegni nell'ambito dell'espletamento
della loro attività di ricerca.
Art.
3
Requisiti
generali di ammissione
Possono
partecipare alle selezioni pubbliche indette per il conferimento degli assegni
coloro che abbiano conseguito il titolo di dottore di ricerca e i laureati in
possesso di curriculum scientifico-professionale attinente all'attività di
ricerca da svolgere, con esclusione del personale di ruolo presso le Università,
gli osservatori astronomici, astrofisici e Vesuviano, gli enti pubblici e le
istituzioni di ricerca di cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30.12.1993, n. 593, e
successive modificazioni ed integrazioni, l'ENEA e l'ASI.
I
partecipanti devono essere cittadini italiani o appartenere all'Unione europea.
Possono altresì partecipare alle selezioni i cittadini extracomunitari purché in
possesso del titolo di dottore di ricerca. Per i partecipanti in possesso di
titoli di studio conseguiti all'estero l'equipollenza dei titoli sarà deliberata
dal senato accademico. A tal fine i candidati dovranno allegare ai titoli la
traduzione in lingua italiana e la dichiarazione di valore dei titoli nel Paese
dove sono stati conseguiti, rilasciata dall'Ambasciata italiana del posto,
nonché il relativo curriculum degli studi e gli esami
sostenuti.
I
cittadini stranieri dovranno avere adeguata conoscenza della lingua
italiana.
I
requisiti prescritti devono essere posseduti alla data di scadenza del termine
stabilito nel presente bando per la presentazione della domanda di
ammissione.
I
candidati sono ammessi con riserva alla selezione.
L'Amministrazione
può disporre, in ogni momento, con provvedimento motivato, l'esclusione dalla
procedura concorsuale per difetto dei requisiti
prescritti.
Art.
4
Domanda,
termine di presentazione, titoli e curriculum
professionale
La
domanda di ammissione alla selezione, redatta in carta libera, deve essere
indirizzata e presentata direttamente o a mezzo di raccomandata postale con
avviso di ricevimento al Direttore del Dipartimento di Produzioni Animali
dell’Università degli Studi della Tuscia – Via S. Camillo de Lellis – 01100
Viterbo, entro il termine perentorio di giorni trenta
a decorrere dalla data di affissione del bando all’Albo ufficiale dell’Ateneo e
del Dipartimento.
Il
bando sarà altresì pubblicato sul sito Internet dell’Ateneo
(http://www.unitus.it/).
Si
considerano prodotte in tempo utile le domande spedite a mezzo raccomandata con
ricevuta di ritorno entro il termine sopra indicato. A tal fine fa fede il
timbro a data dell'ufficio postale accettante.
Non
saranno prese in considerazione le domande non sottoscritte, quelle prive di
dati anagrafici e quelle che, per qualsiasi causa, dovessero essere prodotte a
questa Università oltre il termine sopra indicato.
Tutte
le comunicazioni riguardanti la selezione indetta con il presente Decreto
verranno inoltrate agli interessati a mezzo di
raccomandata.
L'Amministrazione
non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da
inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure
tardiva, comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né
per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto
di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.
Il
candidato dovrà allegare alla domanda di partecipazione, in unica
copia:
a)
certificato
di laurea con l'indicazione delle votazioni riportate nei singoli esami di
profitto e nell'esame di laurea,
b)
certificato
comprovante l'acquisizione del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto
superamento dell'esame finale per il conseguimento del titolo di dottore di
ricerca con l'indicazione del corso seguito, qualora
posseduto,
c)
documenti
e titoli, unitamente ad un elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini
della selezione (diplomi di specializzazione, attestati di frequenza di corsi di
perfezionamento post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio
o incarichi di ricerca sia in Italia che all'estero,
ecc..),
d)
pubblicazioni
e relativo elenco, tesi di laurea, ecc.
e)
curriculum
della propria attività scientifica e professionale.
Non
saranno valutati titoli eventualmente già prodotti a questa o altra
Amministrazione ai quali dovesse essere fatto riferimento, né titoli che
dovessero pervenire a questa Università dopo il termine per la presentazione
delle domande di ammissione.
I
titoli devono essere prodotti in carta libera.
Le
pubblicazioni sono valide ai fini della valutazione anche se prodotte in
semplice fotocopia, purché siano evidenti l'autore, l'editore, il titolo
dell'opera, il luogo di pubblicazione ed il numero dell'opera da cui sono
ricavate, ovvero le informazioni equivalenti che consentano l'identificazione
dell'opera.
Per
i lavori stampati all'estero deve, altresì, risultare la data di pubblicazione.
Per i lavori stampati in Italia devono essere adempiuti gli obblighi previsti
dall'art. 1 del decreto legislativo luogotenenziale 31.8.1945, n.
660.
I
candidati possono dimostrare il possesso o la conformità all’originale dei
documenti e titoli di cui ai punti a), b) e c) mediante dichiarazione
sostitutiva come previsto dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445, utilizzando il modello
contrassegnato come allegato 2 al presente bando.
Art.
5
Dichiarazioni
da formulare nella domanda
Nella
domanda il candidato, oltre il cognome, il nome, ed il preciso domicilio eletto
ai fini della partecipazione alla procedura, deve dichiarare, sotto la propria
responsabilità, a pena di esclusione:
a)
la
data ed il luogo di nascita;
b)
la
cittadinanza posseduta;
c)
il
possesso del titolo di studio richiesto dall'art. 3 del bando ai fini
dell'ammissione con l'indicazione dell'Università che lo ha rilasciato e la data
di conseguimento.
d)
di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini
stranieri);
e)
di
non essere dipendente di ruolo delle Università, degli Osservatori astronomici,
astrofisici e Vesuviano, degli enti pubblici e delle istituzioni di ricerca di
cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30 dicembre 1993, n. 593, e successive modificazioni
ed integrazioni, dell'ENEA e dell'ASI;
Ai
sensi dell'art. 3 della legge 15.5.97, n. 127, la firma del candidato in calce
alla domanda di partecipazione alla selezione non è soggetta ad
autenticazione.
I
candidati portatori di handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104,
dovranno fare esplicita richiesta in relazione al proprio handicap, riguardo
l'ausilio necessario per poter sostenere il colloquio.
Art.
6
Selezione
e formazione delle graduatorie
La
selezione è per titoli e colloquio.
Ai
titoli sono riservati 40 punti e al colloquio 60 punti.
La
commissione alla prima riunione stabilisce i criteri e le modalità di
valutazione dei titoli e del colloquio da formalizzare nei relativi verbali al
fine di assegnare i relativi punteggi.
La
valutazione dei titoli, previa individuazione dei criteri generali, è effettuata
da parte della commissione giudicatrice prima del colloquio.
I
candidati saranno ammessi a sostenere il colloquio se avranno conseguito nella
valutazione dei titoli una votazione di almeno 10 punti dei 40
disponibili.
I
risultati della valutazione dei titoli saranno resi noti ai candidati mediante
affissione all'albo ufficiale del Dipartimento.
Limitatamente
ai candidati ammessi a sostenere il colloquio, il punteggio riportato nella
valutazione dei titoli verrà comunicato anche contestualmente alla convocazione
a sostenere il colloquio.
Il
colloquio verterà su argomenti attinenti il programma di ricerca per il quale è
stato bandito l'assegno.
Per
il colloquio la commissione ha a disposizione 60 punti; la prova non si
intenderà superata se il candidato non avrà conseguito almeno 15 punti dei 60
disponibili.
La
notizia del luogo, del giorno e dell'ora in cui si terrà il colloquio verrà data
ai candidati almeno venti giorni prima dello svolgimento dello stesso, con
raccomandata a.r.
Per
avere accesso all'aula ove si svolgerà il colloquio, i candidati dovranno essere
muniti di un documento di riconoscimento valido ai sensi delle vigenti
disposizioni.
Al
termine di ogni seduta dedicata al colloquio la commissione redige l'elenco dei
candidati esaminati con i voti da ciascuno riportati che, sottoscritto dal
presidente e dal segretario, sarà affisso all'albo della sede
d'esame.
Al
termine della selezione la commissione formula una graduatoria di merito in
ordine decrescente sommando il punteggio dei titoli a quello del
colloquio.
In
caso di parità di punteggio tra due o più candidati avrà la precedenza in
graduatoria il più giovane di età.
Gli
assegni di ricerca saranno conferiti ai candidati vincitori della
selezione.
Nel
caso di rinuncia dell’ assegnatario o di risoluzione per mancata accettazione
dell'assegno, l’ assegno può essere conferito al candidato che sia risultato
idoneo, secondo l'ordine della graduatoria.
La
graduatoria sarà approvata con decreto del Direttore del Dipartimento e sarà
affissa all'Albo del Dipartimento.
Art.
7
Commissione
esaminatrice
La
commissione giudicatrice, nominata con Decreto del Direttore del Dipartimento,
sarà composta ai sensi dell'art. 15 del regolamento interno per il conferimento
degli assegni per collaborazioni ad attività di ricerca.
Al
termine dei propri lavori, che dovranno concludersi entro sessanta giorni, la
commissione redigerà apposito verbale contenente i criteri di valutazione, i
giudizi, il punteggio complessivo attribuito a ciascun candidato e la
graduatoria di merito.
Il
giudizio della commissione è insindacabile nel merito.
Al
fine di garantire la pubblicità riguardo alla composizione della commissione
esaminatrice, il Decreto di nomina della stessa verrà affisso all'albo ufficiale
del Dipartimento.
Art.
8
Conferimento
degli assegni di ricerca
I
vincitori della selezione instaurano, mediante stipula di un contratto, previa
regolarizzazione in bollo della documentazione di cui alle lettere a, b e c del
precedente art. 4, un rapporto di lavoro autonomo di diritto privato. Tale
rapporto non rientra nella configurazione istituzionale della docenza
universitaria e del ruolo dei ricercatori universitari e quindi non può avere
effetto utile ai fini dell'assunzione nei ruoli del personale delle università e
istituti universitari italiani.
I
contratti di cui al presente articolo saranno sottoscritti dai vincitori e dal
Direttore del Dipartimento.
Gli
assegni decorrono improrogabilmente dal mese successivo a quello in cui è stato
stipulato il contratto. Il pagamento è effettuato in rate mensili posticipate,
di uguale ammontare.
Il
pagamento dell'ultima rata dell'assegno è subordinato al deposito presso la
segreteria amministrativa del Dipartimento della relazione prevista al secondo
comma dell'art. 19 del regolamento.
L'assegnista
sarà tenuto a rispettare gli adempimenti previsti dal regolamento di
Ateneo.
Copia
del regolamento sarà consegnata a ciascun titolare di assegno all'atto della
stipula del contratto.
Decadono
dal diritto all'assegno per la collaborazione ad attività di ricerca coloro che,
entro il termine fissato dall'Amministrazione, non dichiarino di accettarlo o
non assumano servizio nel termine stabilito.
Possono
essere giustificati soltanto i ritardi dovuti a gravi motivi debitamente
documentati. Eventuali differimenti della data di inizio del periodo di
godimento dell'assegno verranno consentiti ai vincitori che dimostrino di dover
soddisfare obblighi militari o di trovarsi nelle condizioni previste per le
lavoratrici madri (legge 30.12.1971, n. 1204).
Coloro
che, alla data di ricezione della lettera di conferimento dell'assegno si
trovano in servizio militare sono tenuti ad esibire all'Amministrazione un
certificato dell'autorità militare, nel quale dovrà essere anche indicata la
data presumibile in cui avrà termine il servizio stesso. Il titolare
dell'assegno dovrà comunque iniziare l'attività di ricerca dal primo giorno del
mese successivo a quello di congedo. In mancanza sarà dichiarato
decaduto.
Nei
confronti del titolare di assegno, che dopo aver iniziato l'attività di ricerca
in programma non la prosegua, senza giustificato motivo, regolarmente ed
ininterrottamente, per l'intera durata dell'assegno, o che si renda responsabile
di gravi e ripetute mancanze, è avviata la procedura prescritta per dichiarare
la risoluzione del rapporto prevista dall'art. 18 del
regolamento.
Al
termine del contratto, il titolare di assegno dovrà presentare una relazione
sull'attività svolta, la quale, debitamente vidimata dal responsabile
dell'attività di ricerca verrà inviata al Direttore del
Dipartimento.
Art.
9
Disciplina
del cumulo, incompatibilità, aspettative e
interruzioni.
Gli
assegni non possono essere cumulati con altre borse di studio a qualsiasi titolo
conferite, tranne che con quelle concesse da altre istituzioni nazionali o
straniere utili a integrare, con soggiorni all'estero, l'attività di ricerca dei
titolari di assegni.
L'assegno
è individuale ed indivisibile. I beneficiari non possono cumularlo - a pena di
decadenza - con i proventi da attività professionali o rapporto di lavoro svolti
in modo continuativo. Pertanto, per tutta la durata dell'assegno, è inibito
l'esercizio di attività libero-professionali o lo svolgimento in modo
continuativo di rapporti di lavoro.
I
titolari di assegni non possono svolgere incarichi di docenza universitaria,
ufficiale o integrativa, conferiti, mediante contratto, ai sensi dell'art. 25 o
art. 100, lettera d), del D.P.R. 11.7.1980, n. 382 e successive modificazioni e
integrazioni, e dell'art. 1, comma 32, della legge 28.12.1996, n. 549, nonché
quelli di cui all'art. 4 del D.P.R. 162/1980.
Lo
svolgimento delle attività di cui ai commi 1, 2 e 3 comporta la decadenza dal
contratto.
Fermo
restando l'integrale assolvimento dei propri compiti i titolari di assegni
possono chiedere, in via eccezionale, di svolgere incarichi esterni, previa
autorizzazione dell'organo collegiale di direzione della struttura di afferenza,
sentito il parere del responsabile dell'attività di ricerca, a condizione che
l'incarico:
a)
sia
occasionale e di breve durata,
b)
non
comporti un conflitto di interessi con la specifica attività di ricerca svolta
dal titolare di assegno,
c)
in
relazione alle attività svolte non rechi, comunque, pregiudizio
all'Ateneo.
I
titolari degli assegni che intendono svolgere, ovvero continuare a svolgere,
un'attività lavorativa comportante prestazioni rese a titolo gratuito presso
associazioni di volontariato o cooperative a carattere socio-assistenziale senza
scopo di lucro, possono espletare tale attività senza bisogno di preventiva
autorizzazione, fermo restando, in ogni caso, l'integrale assolvimento dei
propri compiti di ricerca.
Il
titolare di assegno in servizio presso pubbliche amministrazioni può essere
collocato in aspettativa senza assegni per il periodo di durata
dell'assegno.
L'attività
di ricerca e l'assegno possono essere sospesi per servizio militare e civile di
leva, gravidanza e malattia, fermo restando che l'intera durata dell'assegno non
può essere ridotta a causa delle suddette sospensioni.
Non
costituisce sospensione e, conseguentemente, non va recuperato un periodo
complessivo di assenza giustificata non superiore a 30 giorni in un
anno.
Art.
10
Frequenza
dei titolari di assegni ai corsi di dottorato di
ricerca
Il
titolare di assegno può frequentare corsi di dottorato di ricerca con sede
amministrativa presso l'Università degli Studi della Tuscia o in Università ad
essa consorziate anche in deroga al numero determinato, ai sensi dell'art. 70
del D.P.R. 11.7.1982, n. 382, fermo restando il superamento delle prove di
ammissione al dottorato medesimo.
A
tal fine, il Senato Accademico, su proposta motivata del Coordinatore
responsabile del corso di dottorato di ricerca approvata dal Consiglio del
Dipartimento presso il quale afferisce il corso, stabilisce, per ogni ciclo
attivato previa pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale, il numero massimo dei
posti in soprannumero da riservare ai titolari di assegni ammessi a frequentare
i corsi di dottorato.
I
titolari di assegno, vincitori del concorso di ammissione al dottorato di
ricerca non usufruiscono delle corrispondenti borse di studio che vengono
devolute - nel limite dei posti soprannumerari di cui al precedente comma - agli
idonei utilmente collocati nelle graduatorie di merito del dottorato di
ricerca.
Viterbo,
9 aprile 2002 IL DIRETTORE
SB
Prof. Alessandro Finzi
Allegato
1
SCHEMA
DA SEGUIRE NELLA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA
(da
inviarsi su carta libera)
Al
Direttore del
Dipartimento
di Produzioni Animali
Università
degli Studi della Tuscia
Via
S. Camillo de Lellis
01100
Viterbo
Il
sottoscritto (1) ………………………………………… nato a ……………………………………. (provincia di ……. ) il
…………… e residente in …………………………………..C.A.P. ……….. (provincia di ……..) Via
…………………………………………… n. …….. tel. ………………... ,
C
H I E D E
di
essere ammesso alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, indetta con
D.D.D. n. 04/2002 del 9 aprile 2002, per l'attribuzione di un assegno per la
collaborazione ad attività di ricerca presso l'Università degli Studi della
Tuscia nell'ambito del seguente programma: "Sustainable conservation of animal genetic resources in
marginal rural areas: integratine molecular genetics, socioeconomics and
geostatistical approaches” afferente al Dipartimento di Produzioni
Animali.
A
tal fine lo scrivente dichiara sotto la propria
responsabilità:
·
di
essere cittadino italiano (2) o di uno Stato membro della Comunità economica
europea o cittadino extracomunitario;
·
di
essere in possesso della laurea in (3) ………………….. conseguita in data …………..
presso l'Università di …………………………………….. con il punteggio
di……………;
·
di
essere in possesso del diploma di dottore di ricerca in ………………………………….(3)
conseguito il …………… (ovvero di aver superato in data ……………. l'esame finale per
il conseguimento del titolo di dottore di ricerca in …………………………..……………..) presso
l'Università di …………………………………………., sede amministrativa del
dottorato;
·
di
non essere dipendente di ruolo degli Enti indicati al primo comma dell'art. 3
del bando;
·
di
richiedere i seguenti benefici di cui alla legge 104/92
....................................................... e a tal fine allega
certificazione relativa al proprio handicap (4);
·
di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana; (limitatamente ai cittadini
stranieri).
Il
sottoscritto allega alla presente domanda:
§
certificato
di laurea con l'indicazione delle votazioni riportate nei singoli esami di
profitto e nell'esame di laurea,
§
certificato
comprovante l'acquisizione del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto
superamento dell'esame finale per il conseguimento del titolo di dottore di
ricerca con l'indicazione del corso seguito, qualora
posseduto,
§
documenti
e titoli, unitamente ad un elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini
della selezione (diplomi di specializzazione, attestati di frequenza di corsi di
perfezionamento post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio
o incarichi di ricerca sia in Italia che all'estero,
ecc..),
§
pubblicazioni
e relativo elenco, tesi di laurea, ecc.
§
curriculum
della propria attività scientifica e professionale.
Il
sottoscritto chiede inoltre che tutte le comunicazioni relative alla presente
selezione siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare
tempestivamente ogni variazione del medesimo:
-
nome e cognome;
-
via ..................... n. ... tel. ...../..........;
-
C.A.P. ...... città ....................... (provincia
........).
Data
..........
Firma
....................
=============================
(1) Le
donne sposate devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, cognome del
marito, nome;
(2) ovvero
di essere equiparato ai cittadini dello Stato in quanto italiano non
appartenente alla Repubblica.
(3) Per
i partecipanti in possesso di titoli di studio conseguiti all'estero
l'equipollenza dei titoli sarà deliberata dal senato accademico. A tal fine i
candidati dovranno allegare ai titoli la traduzione in lingua italiana e la
dichiarazione di valore dei titoli nel Paese dove sono stati conseguiti,
rilasciata dall'Ambasciata italiana del posto, nonché‚ il relativo curriculum
degli studi e gli esami sostenuti.
(4) Tale dichiarazione deve essere resa unicamente dai portatori di handicap che intendano usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge 104/92.
ALLEGATO 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art.46 D.P.R. n. 445/2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47
D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO
Cognome __________________________________________________________________________
(per le donne indicare il cognome da nubile)
nome ______________________________ codice fiscale ___________________________________
nato a ____________________________ (provincia ______________ ) il __________________
attualmente residente a _______________________________________ (provincia ______________)
indirizzo ___________________________________ c.a.p. ____________ telefono n. ____________
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli articoli 483, 495,496 del codice penale e delle leggi speciali in materia
DICHIARA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Luogo e data ________________________
Il dichiarante
_________________________________