IL
DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO
DI
AGROBIOLOGIA E AGROCHIMICA
Vista
la legge 9 maggio 1989, n. 168;
Visto
lo Statuto di questo Ateneo emanato con Decreto Rettorale del 29 luglio 1996,
pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 188 del 12 agosto 1996.
Visto
l'art. 51, comma 6, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, con il quale sono
stati istituiti gli assegni per la collaborazione ad attività di ricerca da
destinare a dottori di ricerca o laureati in possesso di curriculum scientifico
professionale idoneo per lo svolgimento di attività di ricerca;
Visto
il Decreto Ministeriale 11 febbraio 1998 con il quale il MURST ha determinato
l'importo e i criteri per il conferimento degli assegni istituiti con il già
citato art. 51 della legge 449/97;
Visto
al riguardo il Regolamento per il conferimento dei su indicati assegni,
adottato da questa Università ed emanato con Decreto Rettorale n. 603 del 6
agosto 1998;
Visto
il D.R. n. 951/00 del 27/07/2000 con il quale sono trasferite ai Direttori dei
Dipartimenti tutte le competenze relative al conferimento degli assegni di
ricerca;
Vista
la delibera del Consiglio di Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica, seduta
del 15/6/2010, che ha approvato l’attivazione di un
assegno di collaborazione ad attività di ricerca richiesta dal prof. Raffaele
Saladino, inerente gli studi su “Sintesi per via catalitica e
biocatalitica di sostanze biologicamente attive”,
finanziato nell'ambito del progetto di ricerca FIRB Saladino;
Visto
il D.R. n. 289/01 del 22 marzo 2001 che modifica l’art. 12 comma 2 del
Regolamento per il conferimento degli assegni per la collaborazione ad attività
di ricerca;
Visto
il D.M. n. 45 del 26 febbraio 2004 relativo alla rivalutazione degli importi
degli assegni di ricerca ex Legge n. 449/97;
D I S P O N E
Art. 1
E’
indetta presso il Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica dell’Università
degli Studi della Tuscia una selezione pubblica, per titoli e colloquio, per
l'attribuzione di un assegno, rinnovabile, per collaborazioni ad attività di ricerca,
della durata di 6 mesi, dell'importo di € 8.070,06, che si intende al netto
degli oneri a carico dell’Amministrazione, finanziato
nell'ambito del progetto di ricerca FIRB Saladino”.
·
L'attività di collaborazione alla ricerca
riguarderà: “Sintesi per via catalitica e
biocatalitica di sostanze biologicamente attive”.
TITOLI E COLLOQUIO
I titoli ed il colloquio
dei candidati verteranno su tematiche attinenti a procedure di catalisi
organo-metallica e biocatalisi per la sintesi e semisintesi di sostanze biologicamente
attive.
Art. 2
Trattamento
fiscale, previdenziale e assicurativo
All’assegno di
cui al presente bando si applicano, in materia fiscale, le disposizioni di cui
all'art. 4 della legge 13.8.1984, n. 476, e successive modificazioni e
integrazioni, nonché, in materia previdenziale, quelle di cui all'art. 2, commi
26 e seguenti, della legge 8.8.1995, n. 335, come modificato dall'art. 59,
comma 16, della legge n. 449 del 27.12.1997.
L'Università
provvede alle coperture assicurative per infortuni e per responsabilità civile
verso terzi a favore di titolari degli assegni nell'ambito dell'espletamento
della loro attività di ricerca.
Art. 3
Requisiti
generali di ammissione
Possono
partecipare alle selezioni pubbliche indette per il conferimento degli assegni
i laureati in possesso di titolo di Dottore di ricerca, esperienza di ricerca
presso Università o Centri di Ricerca esteri ed i laureati in possesso di
curriculum scientifico professionale attinente all’attività di ricerca da
svolgere, con preferenza per titoli di laurea in farmacia, chimica e chimica e
tecnologie farmaceutiche, con esclusione del personale di ruolo presso le
Università, gli osservatori astronomici, astrofisici e Vesuviano, gli enti
pubblici e le istituzioni di ricerca di cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30.12.1993,
n. 593, e successive modificazioni ed integrazioni, l'ENEA e l'ASI.
I partecipanti
devono essere cittadini italiani o appartenere all'Unione europea. Possono
altresì partecipare alle selezioni i cittadini extracomunitari purché in
possesso del titolo di dottore di ricerca. Per i partecipanti in possesso di
titoli di studio conseguiti all'estero l'equipollenza dei titoli sarà
deliberata dal senato accademico. A tal fine i candidati dovranno allegare ai
titoli la traduzione in lingua italiana e la dichiarazione di valore dei titoli
nel Paese dove sono stati conseguiti, rilasciata dall'Ambasciata italiana del
posto, nonché il relativo curriculum degli studi e gli esami sostenuti.
I cittadini
stranieri dovranno avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
I requisiti
prescritti devono essere posseduti alla data di scadenza del termine stabilito
nel presente bando per la presentazione della domanda di ammissione.
I candidati sono
ammessi con riserva alla selezione.
L'Amministrazione
può disporre, in ogni momento, con provvedimento motivato, l'esclusione dalla
procedura concorsuale per difetto dei requisiti prescritti.
Art. 4
Domanda, termine
di presentazione, titoli e curriculum professionale
La domanda di
ammissione alla selezione, redatta in carta libera, deve essere indirizzata e
presentata direttamente o a mezzo di raccomandata postale con avviso di
ricevimento al Direttore del Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica
dell’Università degli Studi della Tuscia – Via S. Camillo de Lellis – 01100
Viterbo, entro il termine perentorio di giorni trenta
a decorrere dalla data di affissione del bando all’Albo ufficiale dell’Ateneo e
del Dipartimento.
Il
bando sarà altresì pubblicato sul sito Internet dell’Ateneo
(http://www.unitus.it/).
Si
considerano prodotte in tempo utile le domande spedite a mezzo raccomandata con
ricevuta di ritorno entro il termine su indicato. A tal fine fa fede il timbro
a data dell'ufficio postale accettante.
Non saranno
prese in considerazione le domande non sottoscritte, quelle prive di dati
anagrafici e quelle che, per qualsiasi causa, dovessero essere prodotte a
questa Università oltre il termine sopra indicato.
Tutte le
comunicazioni riguardanti le selezioni indette con il presente Disposto
verranno inoltrate agli interessati a mezzo di raccomandata.
L'Amministrazione
non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da
inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure
tardiva, comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda,
né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a
fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.
Il candidato
dovrà allegare alla domanda di partecipazione, in unica copia:
a)
certificato
di laurea con l'indicazione delle votazioni riportate nei singoli esami di
profitto e nell'esame di laurea,
b)
certificato
comprovante l'acquisizione del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto
superamento dell'esame finale per il conseguimento del titolo di dottore di
ricerca con l'indicazione del corso seguito, qualora posseduto,
c)
documenti
e titoli, unitamente ad un elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini
della selezione (diplomi di specializzazione, attestati di frequenza di corsi
di perfezionamento post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di
studio o incarichi di ricerca sia in Italia che all'estero, ecc..),
d)
pubblicazioni
e relativo elenco, tesi di laurea, ecc.
e)
curriculum
della propria attività scientifica e professionale.
Non saranno
valutati titoli eventualmente già prodotti a questa o altra Amministrazione ai
quali dovesse essere fatto riferimento, né titoli che dovessero pervenire a
questa Università dopo il termine per la presentazione delle domande di
ammissione.
I titoli devono
essere prodotti in carta libera.
Le pubblicazioni
sono valide ai fini della valutazione anche se prodotte in semplice fotocopia,
purché siano evidenti l'autore, l'editore, il titolo dell'opera, il luogo di
pubblicazione ed il numero dell'opera da cui sono ricavate, ovvero le
informazioni equivalenti che consentano l'identificazione dell'opera.
Per i lavori
stampati all'estero deve, altresì, risultare la data di pubblicazione. Per i
lavori stampati in Italia devono essere adempiuti gli obblighi previsti
dall'art. 1 del decreto legislativo luogotenenziale 31.8.1945, n. 660.
I candidati
possono dimostrare il possesso o la conformità all’originale dei documenti e
titoli di cui ai punti a), b) e c) mediante dichiarazione sostitutiva come
previsto dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445, utilizzando il modello contrassegnato
come allegato 2 al presente bando.
Art. 5
Dichiarazioni da formulare nella domanda
Nella domanda il
candidato, oltre il cognome, il nome, ed il preciso domicilio eletto ai fini
della partecipazione alla procedura, deve dichiarare, sotto la propria
responsabilità, a pena di esclusione:
a)
la
data ed il luogo di nascita;
b)
la
cittadinanza posseduta;
c)
il
possesso del titolo di studio richiesto dall'art. 3 del bando ai fini
dell'ammissione con l'indicazione dell'Università che lo ha rilasciato e la
data di conseguimento.
d)
di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini
stranieri);
e)
di
non essere dipendente di ruolo delle Università, degli Osservatori astronomici,
astrofisici e Vesuviano, degli enti pubblici e delle istituzioni di ricerca di
cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30 dicembre 1993, n. 593, e successive
modificazioni ed integrazioni, dell'ENEA e dell'ASI;
Ai sensi
dell'art. 3 della legge 15.5.97, n. 127, la firma del candidato in calce alla
domanda di partecipazione alla selezione non è soggetta ad autenticazione.
I candidati
portatori di handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104, dovranno
fare esplicita richiesta in relazione al proprio handicap, riguardo l'ausilio
necessario per poter sostenere il colloquio.
Art. 6
Selezione e
formazione delle graduatorie
La selezione è
per titoli e colloquio.
Ai titoli sono
riservati 40 punti e al colloquio 60 punti.
La commissione
alla prima riunione stabilisce i criteri e le modalità di valutazione dei
titoli e del colloquio da formalizzare nei relativi verbali al fine di
assegnare i relativi punteggi.
La valutazione
dei titoli, previa individuazione dei criteri generali, è effettuata da parte
della commissione giudicatrice prima del colloquio.
I candidati
saranno ammessi a sostenere il colloquio se avranno conseguito nella
valutazione dei titoli una votazione di almeno 10 punti dei 40 disponibili.
I risultati
della valutazione dei titoli saranno affissi all'albo ufficiale del Dipartimento.
La prova orale si terrà il giorno 21/10/2010 alle
ore 15,00 presso il Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica.
Tale avviso ha
valore di notifica a tutti gli effetti. I candidati, ai quali non sia stata
comunicata l’esclusione dalla selezione, sono tenuti a presentarsi il giorno
sopra indicato, senza ulteriore avviso, muniti di un documento di identità in
corso di validità.
L’assenza del
candidato alla prova sarà considerata come rinuncia al concorso, qualunque ne
sia la causa.
Il colloquio
verterà su argomenti attinenti il programma di ricerca per il quale è stato
bandito l'assegno.
Per il colloquio
la commissione ha a disposizione 60 punti; la prova non si intenderà superata
se il candidato non avrà conseguito almeno 15 punti dei 60 disponibili.
Al termine di
ogni seduta dedicata al colloquio la commissione redige l'elenco dei candidati
esaminati con i voti da ciascuno riportati che, sottoscritto dal presidente e
dal segretario, sarà affisso all'albo della sede d'esame.
Al termine della
selezione la commissione formula una graduatoria di merito in ordine
decrescente sommando il punteggio dei titoli a quello del colloquio.
In caso di
parità di punteggio tra due o più candidati avrà la precedenza in graduatoria
il più giovane di età.
Gli assegni di
ricerca, così come determinati dall'art. 1 del presente bando sono conferiti ai
candidati vincitori della selezione.
Nel caso di
rinuncia degli assegnatari o di risoluzione per mancata accettazione
dell'assegno, gli assegni possono essere conferiti ai candidati che siano
risultati idonei, secondo l'ordine della rispettive graduatoria.
Le graduatorie
saranno approvate con Disposto del Direttore del Dipartimento e saranno affisse
all'Albo del Dipartimento.
Art. 7
Commissione
esaminatrice
La commissione
giudicatrice, nominata con Disposto del Direttore del Dipartimento, sarà
composta ai sensi dell'art. 15 del regolamento interno per il conferimento
degli assegni per collaborazioni ad attività di ricerca.
Al termine dei
propri lavori, che dovranno concludersi entro sessanta giorni, la commissione
redigerà apposito verbale contenente i criteri di valutazione, i giudizi, il
punteggio complessivo attribuito a ciascun candidato e la graduatoria di
merito.
Il giudizio
della commissione è insindacabile nel merito.
Al fine di
garantire la pubblicità riguardo alla composizione della commissione
esaminatrice, il Disposto di nomina della stessa verrà affisso all'albo
ufficiale del Dipartimento.
Art. 8
Conferimento
degli assegni di ricerca
Il vincitore
della selezione instaura mediante stipula di un contratto, previa
regolarizzazione in bollo della documentazione di cui alle lettere a, b e c del
precedente art. 4, un rapporto di lavoro autonomo di diritto privato. Tale
rapporto non rientra nella configurazione istituzionale della docenza
universitaria e del ruolo dei ricercatori universitari e quindi non può avere
effetto utile ai fini dell'assunzione nei ruoli del personale delle università
e istituti universitari italiani.
I contratti di
cui al presente articolo saranno sottoscritti dai vincitori e dal Direttore del
Dipartimento.
Gli assegni
decorrono improrogabilmente dal mese successivo a quello in cui è stato
stipulato il contratto. Il pagamento è effettuato in rate mensili posticipate,
di uguale ammontare.
Il pagamento
dell'ultima rata dell'assegno è subordinato al deposito presso la segreteria
amministrativa del Dipartimento della relazione prevista al secondo comma
dell'art. 19 del regolamento.
L'assegnista
sarà tenuto a rispettare gli adempimenti previsti dal regolamento di Ateneo.
Decadono dal
diritto all'assegno per la collaborazione ad attività di ricerca coloro che,
entro il termine fissato dall'Amministrazione, non dichiarino di accettarlo o
non assumano servizio nel termine stabilito.
Possono essere
giustificati soltanto i ritardi dovuti a gravi motivi debitamente documentati.
Eventuali differimenti della data di inizio del periodo di godimento
dell'assegno verranno consentiti ai vincitori che dimostrino di dover
soddisfare obblighi militari o di trovarsi nelle condizioni previste per le
lavoratrici madri (legge 30.12.1971, n. 1204).
Coloro che, alla
data di ricezione della lettera di conferimento dell'assegno si trovano in
servizio militare sono tenuti ad esibire all'Amministrazione un certificato
dell'autorità militare, nel quale dovrà essere anche indicata la data
presumibile in cui avrà termine il servizio stesso. Il titolare dell'assegno
dovrà comunque iniziare l'attività di ricerca dal primo giorno del mese
successivo a quello di congedo. In mancanza sarà dichiarato decaduto.
Nei confronti
del titolare di assegno, che dopo aver iniziato l'attività di ricerca in
programma non la prosegua, senza giustificato motivo, regolarmente ed
ininterrottamente, per l'intera durata dell'assegno, o che si renda responsabile
di gravi e ripetute mancanze, è avviata la procedura prescritta per dichiarare
la risoluzione del rapporto prevista dall'art. 18 del regolamento.
Al termine del
contratto, il titolare di assegno dovrà presentare una relazione sull'attività
svolta, la quale, debitamente vidimata dal responsabile dell'attività di
ricerca verrà inviata al Direttore del Dipartimento.
Art. 9
Disciplina del
cumulo, incompatibilità, aspettative e interruzioni.
Gli assegni non
possono essere cumulati con altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite,
tranne che con quelle concesse da altre istituzioni nazionali o straniere utili
a integrare, con soggiorni all'estero, l'attività di ricerca dei titolari di
assegni.
L'assegno è
individuale ed indivisibile. I beneficiari non possono cumularlo - a pena di
decadenza - con i proventi da attività professionali o rapporto di lavoro
svolti in modo continuativo. Pertanto, per tutta la durata dell'assegno, è
inibito l'esercizio di attività libero-professionali o lo svolgimento in modo continuativo
di rapporti di lavoro.
I titolari di
assegni non possono svolgere incarichi di docenza universitaria, ufficiale o
integrativa, conferiti, mediante contratto, ai sensi dell'art. 25 o art. 100,
lettera d), del D.P.R. 11.7.1980, n. 382 e successive modificazioni e
integrazioni, e dell'art. 1, comma 32, della legge 28.12.1996, n. 549, nonché
quelli di cui all'art. 4 del D.P.R. 162/1980.
Lo svolgimento
delle attività di cui ai commi 1, 2 e 3 comporta la decadenza dal contratto.
Fermo restando
l'integrale assolvimento dei propri compiti i titolari di assegni possono
chiedere, in via eccezionale, di svolgere incarichi esterni, previa
autorizzazione dell'organo collegiale di direzione della struttura di
afferenza, sentito il parere del responsabile dell'attività di ricerca, a
condizione che l'incarico:
a)
sia
occasionale e di breve durata,
b)
non
comporti un conflitto di interessi con la specifica attività di ricerca svolta
dal titolare di assegno,
c)
in
relazione alle attività svolte non rechi, comunque, pregiudizio all'Ateneo.
I titolari degli
assegni che intendono svolgere, ovvero continuare a svolgere, un'attività
lavorativa comportante prestazioni rese a titolo gratuito presso associazioni
di volontariato o cooperative a carattere socio-assistenziale senza scopo di
lucro, possono espletare tale attività senza bisogno di preventiva
autorizzazione, fermo restando, in ogni caso, l'integrale assolvimento dei
propri compiti di ricerca.
Il titolare di
assegno in servizio presso pubbliche amministrazioni può essere collocato in
aspettativa senza assegni per il periodo di durata dell'assegno.
L'attività di
ricerca e l'assegno possono essere sospesi per servizio militare e civile di
leva, gravidanza e malattia, fermo restando che l'intera durata dell'assegno
non può essere ridotta a causa delle suddette sospensioni.
Non costituisce
sospensione e, conseguentemente, non va recuperato un periodo complessivo di
assenza giustificata non superiore a 30 giorni in un anno.
Art. 10
Frequenza dei
titolari di assegni ai corsi di dottorato di ricerca
Il titolare di
assegno può frequentare corsi di dottorato di ricerca con sede amministrativa
presso l'Università degli Studi della Tuscia o in Università ad essa
consorziate anche in deroga al numero determinato, ai sensi dell'art. 70 del
D.P.R. 11.7.1982, n. 382, fermo restando il superamento delle prove di
ammissione al dottorato medesimo.
A tal fine, il
Senato Accademico, su proposta motivata del Coordinatore responsabile del corso
di dottorato di ricerca approvata dal Consiglio del Dipartimento presso il
quale afferisce il corso, stabilisce, per ogni ciclo attivato previa
pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale, il numero massimo dei posti in
soprannumero da riservare ai titolari di assegni ammessi a frequentare i corsi
di dottorato.
I titolari di
assegno, vincitori del concorso di ammissione al dottorato di ricerca non
usufruiscono delle corrispondenti borse di studio che vengono devolute - nel
limite dei posti soprannumerari di cui al precedente comma - agli idonei
utilmente collocati nelle graduatorie di merito del dottorato di ricerca.
Viterbo, 8 settembre
2010 IL
DIRETTORE
MG Prof.
Raffaele Saladino
Allegato 1
SCHEMA DA
SEGUIRE NELLA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA
(da inviarsi su
carta libera)
Al Direttore del
Dipartimento di
Agrobiologia e Agrochimica
Università degli
Studi della Tuscia
Via S. Camillo
de Lellis
01100 Viterbo
Il sottoscritto (1) …………………………………………
nato a ……………………………………. (provincia di ……. ) il …………… e residente in
…………………………………..C.A.P. ……….. (provincia di ……..) Via …………………………………………… n. ……..
tel. ………………... ,
C H I E D E
di essere ammesso alla selezione
pubblica, per titoli e colloquio, indetta con D.D. n. 53/2010 del 08/09/2010,
per l'attribuzione di un assegno per la collaborazione ad attività di ricerca
presso l'Università degli Studi della Tuscia nell'ambito del progetto di
ricerca FIRB Saladino, afferente al Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica.
A tal fine lo
scrivente dichiara sotto la propria responsabilità:
·
di
essere cittadino italiano (2) o di uno Stato membro della Comunità economica
europea o cittadino extracomunitario;
·
di
essere in possesso della laurea in (3) ………………….. conseguita in data …………..
presso l'Università di …………………………………….. con il punteggio di……………;
·
di
essere in possesso del diploma di dottore di ricerca in ………………………………….(3)
conseguito il …………… (ovvero di aver superato in data ……………. l'esame finale per
il conseguimento del titolo di dottore di ricerca in …………………………..……………..)
presso l'Università di …………………………………………., sede amministrativa del dottorato;
·
di
non essere dipendente di ruolo degli Enti indicati al primo comma dell'art. 3
del bando;
·
di
richiedere i seguenti benefici di cui alla legge 104/92
....................................................... e a tal fine allega
certificazione relativa al proprio handicap (4);
·
di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana; (limitatamente ai cittadini
stranieri).
Il sottoscritto
allega alla presente domanda:
§ certificato di
laurea con l'indicazione delle votazioni riportate nei singoli esami di
profitto e nell'esame di laurea,
§ certificato
comprovante l'acquisizione del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto
superamento dell'esame finale per il conseguimento del titolo di dottore di
ricerca con l'indicazione del corso seguito, qualora posseduto,
§ documenti e
titoli, unitamente ad un elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini
della selezione (diplomi di specializzazione, attestati di frequenza di corsi
di perfezionamento post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di
studio o incarichi di ricerca sia in Italia che all'estero, ecc..),
§ pubblicazioni e
relativo elenco, tesi di laurea, ecc.
§ curriculum della
propria attività scientifica e professionale.
Il sottoscritto
chiede inoltre che tutte le comunicazioni relative alla presente selezione
siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare tempestivamente
ogni variazione del medesimo:
- nome e cognome;
- via ..................... n. ... tel.
...../..........;
- C.A.P. ...... città
....................... (provincia ........).
Data ..........
Firma ....................
=============================
(1)
Le
donne sposate devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, cognome del
marito, nome;
(2)
ovvero
di essere equiparato ai cittadini dello Stato in quanto italiano non appartenente
alla Repubblica.
(3)
Per
i partecipanti in possesso di titoli di studio conseguiti all'estero
l'equipollenza dei titoli sarà deliberata dal senato accademico. A tal fine i
candidati dovranno allegare ai titoli la traduzione in lingua italiana e la
dichiarazione di valore dei titoli nel Paese dove sono stati conseguiti,
rilasciata dall'Ambasciata italiana del posto, nonché‚ il relativo curriculum
degli studi e gli esami sostenuti.
(4) Tale dichiarazione deve essere resa unicamente dai portatori di handicap che intendano usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge 104/92.
ALLEGATO 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art.46 D.P.R. n. 445/2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47
D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO
Cognome __________________________________________________________________________
(per le donne indicare il cognome da nubile)
nome ______________________________ codice fiscale ___________________________________
nato a ____________________________ (provincia ______________ ) il __________________
attualmente residente a _______________________________________ (provincia ______________)
indirizzo ___________________________________ c.a.p. ____________ telefono n. ____________
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli articoli 483, 495,496 del codice penale e delle leggi speciali in materia
DICHIARA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Luogo e data ________________________
Il dichiarante
_________________________________