IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO
DI AGROBIOLOGIA E AGROCHIMICA
Vista la legge 9 maggio 1989, n. 168;
Visto lo Statuto di questo Ateneo emanato con Decreto
Rettorale del 29 luglio 1996, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 188 del 12
agosto 1996.
Visto l'art. 51, comma 6, della legge 27 dicembre 1997, n.
449, con il quale sono stati istituiti gli assegni per la collaborazione ad
attività di ricerca da destinare a dottori di ricerca o laureati in possesso di
curriculum scientifico professionale idoneo per lo svolgimento di attività di
ricerca;
Visto il Decreto Ministeriale 11 febbraio 1998 con il quale
il MURST ha determinato l'importo e i criteri per il conferimento degli assegni
istituiti con il già citato art. 51 della legge 449/97;
Visto al riguardo il Regolamento per il conferimento dei su
indicati assegni, adottato da questa Università ed emanato con Decreto
Rettorale n. 603 del 6 agosto 1998;
Visto il D.R. n. 951/00 del 27/07/2000 con il quale sono
trasferite ai Direttori dei Dipartimenti tutte le competenze relative al
conferimento degli assegni di ricerca;
Vista la delibera del Consiglio di Dipartimento di Agrobiologia
e Agrochimica, seduta del 23.02.2006, che ha
approvato l’attivazione di un assegno di collaborazione ad attività di ricerca
richiesta dal prof. Fabrizio Palitti, inerente gli studi su “Studi meccanicistici
sull’induzione e riparazione del danno al DNA”, nell'ambito
del progetto di ricerca finanziato dall’Unione
Europea “Dietary exposures to polycyclic aromatic
hydrocarbons and DNA damage”;
Visto il D.R. n. 289/01 del 22 marzo 2001 che modifica
l’art. 12 comma 2 del Regolamento per il conferimento degli assegni per la
collaborazione ad attività di ricerca;
Visto il D.M. n. 45 del 26 febbraio 2004 relativo alla
rivalutazione degli importi degli assegni di ricerca ex Legge n. 449/97;
D E C R E T A
Art.
1
E’
indetta presso il Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica dell’Università
degli Studi della Tuscia una selezione pubblica, per titoli e colloquio, per
l'attribuzione di un assegno, rinnovabile, per collaborazioni ad attività di
ricerca, della durata di 12 mesi, dell'importo di € 16.140,12, che si intende
al netto degli oneri a carico dell’Amministrazione, nell'ambito del progetto di ricerca finanziato dall’Unione Europea “Dietary exposures to polycyclic aromatic hydrocarbons and
DNA damage”.
L'attività di collaborazione alla ricerca
riguarderà: “Studi meccanicistici
sull’induzione e riparazione del danno al DNA”.
TITOLI E COLLOQUIO
I titoli ed il colloquio
dei candidati verteranno su tematiche attinenti l’esperienza maturata in
colture cellulari, FISH, analisi aberrazioni cromosomiche, apoptosi, tecniche
di immunoistochimica, citoflorimetria a flusso.
Art.
2
Trattamento
fiscale, previdenziale e assicurativo
All’assegno
di cui al presente bando si applicano, in materia fiscale, le disposizioni di
cui all'art. 4 della legge 13.8.1984, n. 476, e successive modificazioni e
integrazioni, nonché, in materia previdenziale, quelle di cui all'art. 2, commi
26 e seguenti, della legge 8.8.1995, n. 335, come modificato dall'art. 59,
comma 16, della legge n. 449 del 27.12.1997.
L'Università
provvede alle coperture assicurative per infortuni e per responsabilità civile
verso terzi a favore di titolari degli assegni nell'ambito dell'espletamento
della loro attività di ricerca.
Art.
3
Requisiti
generali di ammissione
Possono
partecipare alle selezioni pubbliche indette per il conferimento degli assegni
i laureati in possesso di titolo di Dottore di ricerca ed i laureati in
possesso di curriculum scientifico professionale attinente all’attività di
ricerca da svolgere, con esclusione del personale di ruolo presso le
Università, gli osservatori astronomici, astrofisici e Vesuviano, gli enti
pubblici e le istituzioni di ricerca di cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30.12.1993,
n. 593, e successive modificazioni ed integrazioni, l'ENEA e l'ASI.
I
partecipanti devono essere cittadini italiani o appartenere all'Unione europea.
Possono altresì partecipare alle selezioni i cittadini extracomunitari purché in
possesso del titolo di dottore di ricerca. Per i partecipanti in possesso di
titoli di studio conseguiti all'estero l'equipollenza dei titoli sarà
deliberata dal senato accademico. A tal fine i candidati dovranno allegare ai
titoli la traduzione in lingua italiana e la dichiarazione di valore dei titoli
nel Paese dove sono stati conseguiti, rilasciata dall'Ambasciata italiana del
posto, nonché il relativo curriculum degli studi e gli esami sostenuti.
I
cittadini stranieri dovranno avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
I
requisiti prescritti devono essere posseduti alla data di scadenza del termine
stabilito nel presente bando per la presentazione della domanda di ammissione.
I
candidati sono ammessi con riserva alla selezione.
L'Amministrazione
può disporre, in ogni momento, con provvedimento motivato, l'esclusione dalla
procedura concorsuale per difetto dei requisiti prescritti.
Art.
4
Domanda,
termine di presentazione, titoli e curriculum professionale
La
domanda di ammissione alla selezione, redatta in carta libera, deve essere
indirizzata e presentata direttamente o a mezzo di raccomandata postale con
avviso di ricevimento al Direttore del Dipartimento di Agrobiologia e
Agrochimica dell’Università degli Studi della Tuscia – Via S. Camillo de Lellis
– 01100 Viterbo, entro il termine perentorio di
giorni trenta a decorrere dalla data di affissione del bando all’Albo ufficiale
dell’Ateneo e del Dipartimento.
Il bando sarà altresì pubblicato sul sito Internet dell’Ateneo
(http://www.unitus.it/).
Si considerano prodotte in tempo utile le domande spedite a mezzo
raccomandata con ricevuta di ritorno entro il termine su indicato. A tal fine
fa fede il timbro a data dell'ufficio postale accettante.
Non
saranno prese in considerazione le domande non sottoscritte, quelle prive di
dati anagrafici e quelle che, per qualsiasi causa, dovessero essere prodotte a
questa Università oltre il termine sopra indicato.
Tutte
le comunicazioni riguardanti le selezioni indette con il presente Decreto
verranno inoltrate agli interessati a mezzo di raccomandata.
L'Amministrazione
non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da
inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure
tardiva, comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda,
né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a
fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.
Il
candidato dovrà allegare alla domanda di partecipazione, in unica copia:
a)
certificato di laurea con l'indicazione
delle votazioni riportate nei singoli esami di profitto e nell'esame di laurea,
b)
certificato comprovante l'acquisizione
del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto superamento dell'esame finale per
il conseguimento del titolo di dottore di ricerca con l'indicazione del corso
seguito, qualora posseduto,
c)
documenti e titoli, unitamente ad un
elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini della selezione (diplomi di
specializzazione, attestati di frequenza di corsi di perfezionamento
post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio o incarichi di
ricerca sia in Italia che all'estero, ecc..),
d)
pubblicazioni e relativo elenco, tesi di
laurea, ecc.
e)
curriculum della propria attività
scientifica e professionale.
Non
saranno valutati titoli eventualmente già prodotti a questa o altra
Amministrazione ai quali dovesse essere fatto riferimento, né titoli che
dovessero pervenire a questa Università dopo il termine per la presentazione
delle domande di ammissione.
I
titoli devono essere prodotti in carta libera.
Le
pubblicazioni sono valide ai fini della valutazione anche se prodotte in
semplice fotocopia, purché siano evidenti l'autore, l'editore, il titolo
dell'opera, il luogo di pubblicazione ed il numero dell'opera da cui sono
ricavate, ovvero le informazioni equivalenti che consentano l'identificazione
dell'opera.
Per
i lavori stampati all'estero deve, altresì, risultare la data di pubblicazione.
Per i lavori stampati in Italia devono essere adempiuti gli obblighi previsti dall'art.
1 del decreto legislativo luogotenenziale 31.8.1945, n. 660.
I
candidati possono dimostrare il possesso o la conformità all’originale dei
documenti e titoli di cui ai punti a), b) e c) mediante dichiarazione
sostitutiva come previsto dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445, utilizzando il modello
contrassegnato come allegato 2 al presente bando.
Art. 5
Dichiarazioni da formulare nella domanda
Nella
domanda il candidato, oltre il cognome, il nome, ed il preciso domicilio eletto
ai fini della partecipazione alla procedura, deve dichiarare, sotto la propria
responsabilità, a pena di esclusione:
a)
la data ed il luogo di nascita;
b)
la cittadinanza posseduta;
c)
il possesso del titolo di studio
richiesto dall'art. 3 del bando ai fini dell'ammissione con l'indicazione dell'Università
che lo ha rilasciato e la data di conseguimento.
d)
di avere adeguata conoscenza della lingua
italiana (solo per i cittadini stranieri);
e)
di non essere dipendente di ruolo delle
Università, degli Osservatori astronomici, astrofisici e Vesuviano, degli enti
pubblici e delle istituzioni di ricerca di cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30
dicembre 1993, n. 593, e successive modificazioni ed integrazioni, dell'ENEA e
dell'ASI;
Ai
sensi dell'art. 3 della legge 15.5.97, n. 127, la firma del candidato in calce alla
domanda di partecipazione alla selezione non è soggetta ad autenticazione.
I
candidati portatori di handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104,
dovranno fare esplicita richiesta in relazione al proprio handicap, riguardo
l'ausilio necessario per poter sostenere il colloquio.
Art.
6
Selezione
e formazione delle graduatorie
La
selezione è per titoli e colloquio.
Ai
titoli sono riservati 40 punti e al colloquio 60 punti.
La
commissione alla prima riunione stabilisce i criteri e le modalità di
valutazione dei titoli e del colloquio da formalizzare nei relativi verbali al
fine di assegnare i relativi punteggi.
La
valutazione dei titoli, previa individuazione dei criteri generali, è
effettuata da parte della commissione giudicatrice prima del colloquio.
I
candidati saranno ammessi a sostenere il colloquio se avranno conseguito nella
valutazione dei titoli una votazione di almeno 10 punti dei 40 disponibili.
I
risultati della valutazione dei titoli saranno affissi all'albo ufficiale del
Dipartimento.
La prova orale si terrà il giorno 10/05/2006
alle ore 9.00 presso il Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica.
Tale
avviso ha valore di notifica a tutti gli effetti. I candidati, ai quali non sia
stata comunicata l’esclusione dalla selezione, sono tenuti a presentarsi il
giorno sopra indicato, senza ulteriore avviso, muniti di un documento di
identità in corso di validità.
L’assenza
del candidato alla prova sarà considerata come rinuncia al concorso, qualunque
ne sia la causa.
Il
colloquio verterà su argomenti attinenti il programma di ricerca per il quale è
stato bandito l'assegno.
Per
il colloquio la commissione ha a disposizione 60 punti; la prova non si
intenderà superata se il candidato non avrà conseguito almeno 15 punti dei 60
disponibili.
Al
termine di ogni seduta dedicata al colloquio la commissione redige l'elenco dei
candidati esaminati con i voti da ciascuno riportati che, sottoscritto dal
presidente e dal segretario, sarà affisso all'albo della sede d'esame.
Al
termine della selezione la commissione formula una graduatoria di merito in
ordine decrescente sommando il punteggio dei titoli a quello del colloquio.
In
caso di parità di punteggio tra due o più candidati avrà la precedenza in
graduatoria il più giovane di età.
Gli
assegni di ricerca, così come determinati dall'art. 1 del presente bando sono
conferiti ai candidati vincitori della selezione.
Nel
caso di rinuncia degli assegnatari o di risoluzione per mancata accettazione
dell'assegno, gli assegni possono essere conferiti ai candidati che siano
risultati idonei, secondo l'ordine della rispettive graduatoria.
Le
graduatorie saranno approvate con decreto del Direttore del Dipartimento e
saranno affisse all'Albo del Dipartimento.
Art.
7
Commissione
esaminatrice
La
commissione giudicatrice, nominata con Decreto del Direttore del Dipartimento,
sarà composta ai sensi dell'art. 15 del regolamento interno per il conferimento
degli assegni per collaborazioni ad attività di ricerca.
Al
termine dei propri lavori, che dovranno concludersi entro sessanta giorni, la
commissione redigerà apposito verbale contenente i criteri di valutazione, i
giudizi, il punteggio complessivo attribuito a ciascun candidato e la
graduatoria di merito.
Il
giudizio della commissione è insindacabile nel merito.
Al
fine di garantire la pubblicità riguardo alla composizione della commissione
esaminatrice, il Decreto di nomina della stessa verrà affisso all'albo
ufficiale del Dipartimento.
Art.
8
Conferimento
degli assegni di ricerca
Il
vincitore della selezione instaura mediante stipula di un contratto, previa
regolarizzazione in bollo della documentazione di cui alle lettere a, b e c del
precedente art. 4, un rapporto di lavoro autonomo di diritto privato. Tale
rapporto non rientra nella configurazione istituzionale della docenza
universitaria e del ruolo dei ricercatori universitari e quindi non può avere
effetto utile ai fini dell'assunzione nei ruoli del personale delle università
e istituti universitari italiani.
I
contratti di cui al presente articolo saranno sottoscritti dai vincitori e dal
Direttore del Dipartimento.
Gli
assegni decorrono improrogabilmente dal mese successivo a quello in cui è stato
stipulato il contratto. Il pagamento è effettuato in rate mensili posticipate,
di uguale ammontare.
Il
pagamento dell'ultima rata dell'assegno è subordinato al deposito presso la
segreteria amministrativa del Dipartimento della relazione prevista al secondo
comma dell'art. 19 del regolamento.
L'assegnista
sarà tenuto a rispettare gli adempimenti previsti dal regolamento di Ateneo.
Decadono
dal diritto all'assegno per la collaborazione ad attività di ricerca coloro
che, entro il termine fissato dall'Amministrazione, non dichiarino di
accettarlo o non assumano servizio nel termine stabilito.
Possono
essere giustificati soltanto i ritardi dovuti a gravi motivi debitamente
documentati. Eventuali differimenti della data di inizio del periodo di
godimento dell'assegno verranno consentiti ai vincitori che dimostrino di dover
soddisfare obblighi militari o di trovarsi nelle condizioni previste per le
lavoratrici madri (legge 30.12.1971, n. 1204).
Coloro
che, alla data di ricezione della lettera di conferimento dell'assegno si
trovano in servizio militare sono tenuti ad esibire all'Amministrazione un
certificato dell'autorità militare, nel quale dovrà essere anche indicata la
data presumibile in cui avrà termine il servizio stesso. Il titolare
dell'assegno dovrà comunque iniziare l'attività di ricerca dal primo giorno del
mese successivo a quello di congedo. In mancanza sarà dichiarato decaduto.
Nei
confronti del titolare di assegno, che dopo aver iniziato l'attività di ricerca
in programma non la prosegua, senza giustificato motivo, regolarmente ed
ininterrottamente, per l'intera durata dell'assegno, o che si renda
responsabile di gravi e ripetute mancanze, è avviata la procedura prescritta
per dichiarare la risoluzione del rapporto prevista dall'art. 18 del
regolamento.
Al
termine del contratto, il titolare di assegno dovrà presentare una relazione
sull'attività svolta, la quale, debitamente vidimata dal responsabile
dell'attività di ricerca verrà inviata al Direttore del Dipartimento.
Art.
9
Disciplina
del cumulo, incompatibilità, aspettative e interruzioni.
Gli
assegni non possono essere cumulati con altre borse di studio a qualsiasi
titolo conferite, tranne che con quelle concesse da altre istituzioni nazionali
o straniere utili a integrare, con soggiorni all'estero, l'attività di ricerca
dei titolari di assegni.
L'assegno
è individuale ed indivisibile. I beneficiari non possono cumularlo - a pena di
decadenza - con i proventi da attività professionali o rapporto di lavoro
svolti in modo continuativo. Pertanto, per tutta la durata dell'assegno, è
inibito l'esercizio di attività libero-professionali o lo svolgimento in modo
continuativo di rapporti di lavoro.
I
titolari di assegni non possono svolgere incarichi di docenza universitaria,
ufficiale o integrativa, conferiti, mediante contratto, ai sensi dell'art. 25 o
art. 100, lettera d), del D.P.R. 11.7.1980, n. 382 e successive modificazioni e
integrazioni, e dell'art. 1, comma 32, della legge 28.12.1996, n. 549, nonché
quelli di cui all'art. 4 del D.P.R. 162/1980.
Lo
svolgimento delle attività di cui ai commi 1, 2 e 3 comporta la decadenza dal
contratto.
Fermo
restando l'integrale assolvimento dei propri compiti i titolari di assegni
possono chiedere, in via eccezionale, di svolgere incarichi esterni, previa
autorizzazione dell'organo collegiale di direzione della struttura di
afferenza, sentito il parere del responsabile dell'attività di ricerca, a
condizione che l'incarico:
a)
sia occasionale e di breve durata,
b)
non comporti un conflitto di interessi
con la specifica attività di ricerca svolta dal titolare di assegno,
c)
in relazione alle attività svolte non
rechi, comunque, pregiudizio all'Ateneo.
I
titolari degli assegni che intendono svolgere, ovvero continuare a svolgere,
un'attività lavorativa comportante prestazioni rese a titolo gratuito presso
associazioni di volontariato o cooperative a carattere socio-assistenziale
senza scopo di lucro, possono espletare tale attività senza bisogno di
preventiva autorizzazione, fermo restando, in ogni caso, l'integrale
assolvimento dei propri compiti di ricerca.
Il
titolare di assegno in servizio presso pubbliche amministrazioni può essere
collocato in aspettativa senza assegni per il periodo di durata dell'assegno.
L'attività
di ricerca e l'assegno possono essere sospesi per servizio militare e civile di
leva, gravidanza e malattia, fermo restando che l'intera durata dell'assegno
non può essere ridotta a causa delle suddette sospensioni.
Non
costituisce sospensione e, conseguentemente, non va recuperato un periodo
complessivo di assenza giustificata non superiore a 30 giorni in un anno.
Art.
10
Frequenza
dei titolari di assegni ai corsi di dottorato di ricerca
Il
titolare di assegno può frequentare corsi di dottorato di ricerca con sede
amministrativa presso l'Università degli Studi della Tuscia o in Università ad
essa consorziate anche in deroga al numero determinato, ai sensi dell'art. 70
del D.P.R. 11.7.1982, n. 382, fermo restando il superamento delle prove di
ammissione al dottorato medesimo.
A
tal fine, il Senato Accademico, su proposta motivata del Coordinatore
responsabile del corso di dottorato di ricerca approvata dal Consiglio del
Dipartimento presso il quale afferisce il corso, stabilisce, per ogni ciclo
attivato previa pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale, il numero massimo dei
posti in soprannumero da riservare ai titolari di assegni ammessi a frequentare
i corsi di dottorato.
I
titolari di assegno, vincitori del concorso di ammissione al dottorato di
ricerca non usufruiscono delle corrispondenti borse di studio che vengono
devolute - nel limite dei posti soprannumerari di cui al precedente comma -
agli idonei utilmente collocati nelle graduatorie di merito del dottorato di
ricerca.
Viterbo,
15 marzo 2006 IL
DIRETTORE
MG Prof.
Domenico Lafiandra
Allegato 1
SCHEMA
DA SEGUIRE NELLA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA
(da
inviarsi su carta libera)
Al
Direttore del
Dipartimento
di Agrobiologia e Agrochimica
Università
degli Studi della Tuscia
Via
S. Camillo de Lellis
01100
Viterbo
Il sottoscritto (1)
………………………………………… nato a ……………………………………. (provincia di ……. ) il …………… e
residente in …………………………………..C.A.P. ……….. (provincia di ……..) Via ……………………………………………
n. …….. tel. ………………... ,
C H I E D E
di essere ammesso alla
selezione pubblica, per titoli e colloquio, indetta con D.D. n. 14/2006 del 15/03/2006,
per l'attribuzione di un assegno per la collaborazione ad attività di ricerca
presso l'Università degli Studi della Tuscia nell'ambito del progetto di ricerca finanziato dall’Unione Europea “Dietary exposures to polycyclic aromatic hydrocarbons and
DNA damage” afferente al Dipartimento di
Agrobiologia e Agrochimica.
A
tal fine lo scrivente dichiara sotto la propria responsabilità:
·
di essere cittadino italiano (2) o di uno
Stato membro della Comunità economica europea o cittadino extracomunitario;
·
di essere in possesso della laurea in (3)
………………….. conseguita in data ………….. presso l'Università di …………………………………….. con
il punteggio di……………;
·
di essere in possesso del diploma di
dottore di ricerca in ………………………………….(3) conseguito il …………… (ovvero di aver
superato in data ……………. l'esame finale per il conseguimento del titolo di
dottore di ricerca in …………………………..……………..) presso l'Università di
…………………………………………., sede amministrativa del dottorato;
·
di non essere dipendente di ruolo degli
Enti indicati al primo comma dell'art. 3 del bando;
·
di richiedere i seguenti benefici di cui
alla legge 104/92 ....................................................... e a
tal fine allega certificazione relativa al proprio handicap (4);
·
di avere adeguata conoscenza della lingua
italiana; (limitatamente ai cittadini stranieri).
Il
sottoscritto allega alla presente domanda:
§
certificato di laurea con l'indicazione
delle votazioni riportate nei singoli esami di profitto e nell'esame di laurea,
§
certificato comprovante l'acquisizione
del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto superamento dell'esame finale per
il conseguimento del titolo di dottore di ricerca con l'indicazione del corso
seguito, qualora posseduto,
§
documenti e titoli, unitamente ad un
elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini della selezione (diplomi di
specializzazione, attestati di frequenza di corsi di perfezionamento
post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio o incarichi di
ricerca sia in Italia che all'estero, ecc..),
§
pubblicazioni e relativo elenco, tesi di
laurea, ecc.
§
curriculum della propria attività
scientifica e professionale.
Il
sottoscritto chiede inoltre che tutte le comunicazioni relative alla presente
selezione siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare
tempestivamente ogni variazione del medesimo:
- nome e cognome;
- via
..................... n. ... tel. ...../..........;
- C.A.P. ...... città
....................... (provincia ........).
Data ..........
Firma
....................
=============================
(1)
Le donne sposate devono indicare
nell'ordine: cognome da nubile, cognome del marito, nome;
(2)
ovvero di essere equiparato ai cittadini
dello Stato in quanto italiano non appartenente alla Repubblica.
(3)
Per i partecipanti in possesso di titoli
di studio conseguiti all'estero l'equipollenza dei titoli sarà deliberata dal
senato accademico. A tal fine i candidati dovranno allegare ai titoli la
traduzione in lingua italiana e la dichiarazione di valore dei titoli nel Paese
dove sono stati conseguiti, rilasciata dall'Ambasciata italiana del posto,
nonché‚ il relativo curriculum degli studi e gli esami sostenuti.
(4) Tale dichiarazione deve essere resa unicamente dai portatori di handicap che intendano usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge 104/92.
ALLEGATO 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art.46 D.P.R. n. 445/2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47
D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO
Cognome __________________________________________________________________________
(per le donne indicare il cognome da nubile)
nome ______________________________ codice fiscale ___________________________________
nato a ____________________________ (provincia ______________ ) il __________________
attualmente residente a _______________________________________ (provincia ______________)
indirizzo ___________________________________ c.a.p. ____________ telefono n. ____________
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli articoli 483, 495,496 del codice penale e delle leggi speciali in materia
DICHIARA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Luogo e data ________________________
Il dichiarante
_________________________________