IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO

DI AGROBIOLOGIA E AGROCHIMICA

Vista la legge 9 maggio 1989, n. 168;

Visto lo Statuto di questo Ateneo emanato con Decreto Rettorale del 29 luglio 1996, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 188 del 12 agosto 1996.

Visto l'art. 51, comma 6, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, con il quale sono stati istituiti gli assegni per la collaborazione ad attività di ricerca da destinare a dottori di ricerca o laureati in possesso di curriculum scientifico professionale idoneo per lo svolgimento di attività di ricerca;

Visto il Decreto Ministeriale 11 febbraio 1998 con il quale il MURST ha determinato l'importo e i criteri per il conferimento degli assegni istituiti con il già citato art. 51 della legge 449/97;

Visto al riguardo il Regolamento per il conferimento dei su indicati assegni, adottato da questa Università ed emanato con Decreto Rettorale n. 603 del 6 agosto 1998;

Visto il D.R. n. 951/00 del 27/07/2000 con il quale sono trasferite ai Direttori dei Dipartimenti tutte le competenze relative al conferimento degli assegni di ricerca;

Vista la delibera del Consiglio di Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica, seduta del 31.05.2005, punto 11 all’ordine del giorno, che ha approvato l’attivazione di un assegno di collaborazione ad attività di ricerca richiesta dal prof. Maurizio Ruzzi, inerente gli studi su “Sviluppo di test per la determinazione dell’attività antivegetativa di vernici marine”, nell’ambito del programma di ricerca “Innovative, environmental friendly antifouling paints for the ship industry (FAP)”;

Visto il D.R. n. 289/01 del 22 marzo 2001 che modifica l’art. 12 comma 2 del Regolamento per il conferimento degli assegni per la collaborazione ad attività di ricerca;

Visto il D.M. n. 45 del 26 febbraio 2004 relativo alla rivalutazione degli importi degli assegni di ricerca ex Legge n. 449/97;

D E C R E T A

Art. 1

E’ indetta presso il Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica dell’Università degli Studi della Tuscia una selezione pubblica, per titoli e colloquio, per l'attribuzione di un assegno, rinnovabile, per collaborazioni ad attività di ricerca, della durata di 12 mesi, dell'importo di € 16.138,00, che si intende al netto degli oneri a carico dell’Amministrazione, per la ricerca “Innovative, environmental friendly antifouling paints for the ship industry (FAP)”.

L'attività di collaborazione alla ricerca riguarderà: “Sviluppo di test per la determinazione dell’attività antivegetativa di vernici marine”.

TITOLI E COLLOQUIO

I titoli ed il colloquio dei candidati dovranno vertere sulla valutazione dell’efficacia e della tossicità di biocidi mediante test di laboratorio.

Art. 2

Trattamento fiscale, previdenziale e assicurativo

All’assegno di cui al presente bando si applicano, in materia fiscale, le disposizioni di cui all'art. 4 della legge 13.8.1984, n. 476, e successive modificazioni e integrazioni, nonché, in materia previdenziale, quelle di cui all'art. 2, commi 26 e seguenti, della legge 8.8.1995, n. 335, come modificato dall'art. 59, comma 16, della legge n. 449 del 27.12.1997.

L'Università provvede alle coperture assicurative per infortuni e per responsabilità civile verso terzi a favore di titolari degli assegni nell'ambito dell'espletamento della loro attività di ricerca.

Art. 3

Requisiti generali di ammissione

Possono partecipare alle selezioni pubbliche indette per il conferimento degli assegni i laureati in possesso di titolo di Dottore di ricerca ed i laureati in possesso di curriculum scientifico professionale attinente all’attività di ricerca da svolgere, con esclusione del personale di ruolo presso le Università, gli osservatori astronomici, astrofisici e Vesuviano, gli enti pubblici e le istituzioni di ricerca di cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30.12.1993, n. 593, e successive modificazioni ed integrazioni, l'ENEA e l'ASI.

I partecipanti devono essere cittadini italiani o appartenere all'Unione europea. Possono altresì partecipare alle selezioni i cittadini extracomunitari purché in possesso del titolo di dottore di ricerca. Per i partecipanti in possesso di titoli di studio conseguiti all'estero l'equipollenza dei titoli sarà deliberata dal senato accademico. A tal fine i candidati dovranno allegare ai titoli la traduzione in lingua italiana e la dichiarazione di valore dei titoli nel Paese dove sono stati conseguiti, rilasciata dall'Ambasciata italiana del posto, nonché il relativo curriculum degli studi e gli esami sostenuti.

I cittadini stranieri dovranno avere adeguata conoscenza della lingua italiana.

I requisiti prescritti devono essere posseduti alla data di scadenza del termine stabilito nel presente bando per la presentazione della domanda di ammissione.

I candidati sono ammessi con riserva alla selezione.

L'Amministrazione può disporre, in ogni momento, con provvedimento motivato, l'esclusione dalla procedura concorsuale per difetto dei requisiti prescritti.

Art. 4

Domanda, termine di presentazione, titoli e curriculum professionale

La domanda di ammissione alla selezione, redatta in carta libera, deve essere indirizzata e presentata direttamente o a mezzo di raccomandata postale con avviso di ricevimento al Direttore del Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica dell’Università degli Studi della Tuscia – Via S. Camillo de Lellis – 01100 Viterbo, entro il termine perentorio di giorni trenta a decorrere dalla data di affissione del bando all’Albo ufficiale dell’Ateneo e del Dipartimento.

Il bando sarà altresì pubblicato sul sito Internet dell’Ateneo (http://www.unitus.it/).

Si considerano prodotte in tempo utile le domande spedite a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno entro il termine su indicato. A tal fine fa fede il timbro a data dell'ufficio postale accettante.

Non saranno prese in considerazione le domande non sottoscritte, quelle prive di dati anagrafici e quelle che, per qualsiasi causa, dovessero essere prodotte a questa Università oltre il termine sopra indicato.

Tutte le comunicazioni riguardanti le selezioni indette con il presente Decreto verranno inoltrate agli interessati a mezzo di raccomandata.

L'Amministrazione non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva, comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.

Il candidato dovrà allegare alla domanda di partecipazione, in unica copia:

a) certificato di laurea con l'indicazione delle votazioni riportate nei singoli esami di profitto e nell'esame di laurea,

b) certificato comprovante l'acquisizione del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto superamento dell'esame finale per il conseguimento del titolo di dottore di ricerca con l'indicazione del corso seguito, qualora posseduto,

c) documenti e titoli, unitamente ad un elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini della selezione (diplomi di specializzazione, attestati di frequenza di corsi di perfezionamento post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio o incarichi di ricerca sia in Italia che all'estero, ecc..),

d) pubblicazioni e relativo elenco, tesi di laurea, ecc.

e) curriculum della propria attività scientifica e professionale.

Non saranno valutati titoli eventualmente già prodotti a questa o altra Amministrazione ai quali dovesse essere fatto riferimento, né titoli che dovessero pervenire a questa Università dopo il termine per la presentazione delle domande di ammissione.

I titoli devono essere prodotti in carta libera.

Le pubblicazioni sono valide ai fini della valutazione anche se prodotte in semplice fotocopia, purché siano evidenti l'autore, l'editore, il titolo dell'opera, il luogo di pubblicazione ed il numero dell'opera da cui sono ricavate, ovvero le informazioni equivalenti che consentano l'identificazione dell'opera.

Per i lavori stampati all'estero deve, altresì, risultare la data di pubblicazione. Per i lavori stampati in Italia devono essere adempiuti gli obblighi previsti dall'art. 1 del decreto legislativo luogotenenziale 31.8.1945, n. 660.

I candidati possono dimostrare il possesso o la conformità all’originale dei documenti e titoli di cui ai punti a), b) e c) mediante dichiarazione sostitutiva come previsto dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445, utilizzando il modello contrassegnato come allegato 2 al presente bando.

Art. 5

Dichiarazioni da formulare nella domanda

Nella domanda il candidato, oltre il cognome, il nome, ed il preciso domicilio eletto ai fini della partecipazione alla procedura, deve dichiarare, sotto la propria responsabilità, a pena di esclusione:

a) la data ed il luogo di nascita;

b) la cittadinanza posseduta;

c) il possesso del titolo di studio richiesto dall'art. 3 del bando ai fini dell'ammissione con l'indicazione dell'Università che lo ha rilasciato e la data di conseguimento.

d) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini stranieri);

e) di non essere dipendente di ruolo delle Università, degli Osservatori astronomici, astrofisici e Vesuviano, degli enti pubblici e delle istituzioni di ricerca di cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30 dicembre 1993, n. 593, e successive modificazioni ed integrazioni, dell'ENEA e dell'ASI;

Ai sensi dell'art. 3 della legge 15.5.97, n. 127, la firma del candidato in calce alla domanda di partecipazione alla selezione non è soggetta ad autenticazione.

I candidati portatori di handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104, dovranno fare esplicita richiesta in relazione al proprio handicap, riguardo l'ausilio necessario per poter sostenere il colloquio.

Art. 6

Selezione e formazione delle graduatorie

La selezione è per titoli e colloquio.

Ai titoli sono riservati 40 punti e al colloquio 60 punti.

La commissione alla prima riunione stabilisce i criteri e le modalità di valutazione dei titoli e del colloquio da formalizzare nei relativi verbali al fine di assegnare i relativi punteggi.

La valutazione dei titoli, previa individuazione dei criteri generali, è effettuata da parte della commissione giudicatrice prima del colloquio.

I candidati saranno ammessi a sostenere il colloquio se avranno conseguito nella valutazione dei titoli una votazione di almeno 10 punti dei 40 disponibili.

I risultati della valutazione dei titoli saranno resi noti ai candidati mediante affissione all'albo ufficiale del Dipartimento.

I risultati della valutazione dei titoli saranno affissi all'albo ufficiale del Dipartimento.

La prova orale si terrà il giorno 19/12/2005 alle ore 11.00 presso il Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica.

Tale avviso ha valore di notifica a tutti gli effetti. I candidati, ai quali non sia stata comunicata l’esclusione dalla selezione, sono tenuti a presentarsi il giorno sopra indicato, senza ulteriore avviso, muniti di un documento di identità in corso di validità.

L’assenza del candidato alla prova sarà considerata come rinuncia al concorso, qualunque ne sia la causa.

Il colloquio verterà su argomenti attinenti il programma di ricerca per il quale è stato bandito l'assegno.

Per il colloquio la commissione ha a disposizione 60 punti; la prova non si intenderà superata se il candidato non avrà conseguito almeno 15 punti dei 60 disponibili.

La notizia del luogo, del giorno e dell'ora in cui si terrà il colloquio verrà data ai candidati almeno venti giorni prima dello svolgimento dello stesso, con raccomandata a.r.

Per avere accesso all'aula ove si svolgerà il colloquio, i candidati dovranno essere muniti di un documento di riconoscimento valido ai sensi delle vigenti disposizioni.

Al termine di ogni seduta dedicata al colloquio la commissione redige l'elenco dei candidati esaminati con i voti da ciascuno riportati che, sottoscritto dal presidente e dal segretario, sarà affisso all'albo della sede d'esame.

Al termine della selezione la commissione formula una graduatoria di merito in ordine decrescente sommando il punteggio dei titoli a quello del colloquio.

In caso di parità di punteggio tra due o più candidati avrà la precedenza in graduatoria il più giovane di età.

Gli assegni di ricerca, così come determinati dall'art. 1 del presente bando sono conferiti ai candidati vincitori della selezione.

Nel caso di rinuncia degli assegnatari o di risoluzione per mancata accettazione dell'assegno, gli assegni possono essere conferiti ai candidati che siano risultati idonei, secondo l'ordine della rispettive graduatoria.

Le graduatorie saranno approvate con decreto del Direttore del Dipartimento e saranno affisse all'Albo del Dipartimento.

Art. 7

Commissione esaminatrice

La commissione giudicatrice, nominata con Decreto del Direttore del Dipartimento, sarà composta ai sensi dell'art. 15 del regolamento interno per il conferimento degli assegni per collaborazioni ad attività di ricerca.

Al termine dei propri lavori, che dovranno concludersi entro sessanta giorni, la commissione redigerà apposito verbale contenente i criteri di valutazione, i giudizi, il punteggio complessivo attribuito a ciascun candidato e la graduatoria di merito.

Il giudizio della commissione è insindacabile nel merito.

Al fine di garantire la pubblicità riguardo alla composizione della commissione esaminatrice, il Decreto di nomina della stessa verrà affisso all'albo ufficiale del Dipartimento.

Art. 8

Conferimento degli assegni di ricerca

Il vincitore della selezione instaura mediante stipula di un contratto, previa regolarizzazione in bollo della documentazione di cui alle lettere a, b e c del precedente art. 4, un rapporto di lavoro autonomo di diritto privato. Tale rapporto non rientra nella configurazione istituzionale della docenza universitaria e del ruolo dei ricercatori universitari e quindi non può avere effetto utile ai fini dell'assunzione nei ruoli del personale delle università e istituti universitari italiani.

I contratti di cui al presente articolo saranno sottoscritti dai vincitori e dal Direttore del Dipartimento.

Gli assegni decorrono improrogabilmente dal mese successivo a quello in cui è stato stipulato il contratto. Il pagamento è effettuato in rate mensili posticipate, di uguale ammontare.

Il pagamento dell'ultima rata dell'assegno è subordinato al deposito presso la segreteria amministrativa del Dipartimento della relazione prevista al secondo comma dell'art. 19 del regolamento.

L'assegnista sarà tenuto a rispettare gli adempimenti previsti dal regolamento di Ateneo.

Copia del regolamento sarà consegnata a ciascun titolare di assegno all'atto della stipula del contratto.

Decadono dal diritto all'assegno per la collaborazione ad attività di ricerca coloro che, entro il termine fissato dall'Amministrazione, non dichiarino di accettarlo o non assumano servizio nel termine stabilito.

Possono essere giustificati soltanto i ritardi dovuti a gravi motivi debitamente documentati. Eventuali differimenti della data di inizio del periodo di godimento dell'assegno verranno consentiti ai vincitori che dimostrino di dover soddisfare obblighi militari o di trovarsi nelle condizioni previste per le lavoratrici madri (legge 30.12.1971, n. 1204).

Coloro che, alla data di ricezione della lettera di conferimento dell'assegno si trovano in servizio militare sono tenuti ad esibire all'Amministrazione un certificato dell'autorità militare, nel quale dovrà essere anche indicata la data presumibile in cui avrà termine il servizio stesso. Il titolare dell'assegno dovrà comunque iniziare l'attività di ricerca dal primo giorno del mese successivo a quello di congedo. In mancanza sarà dichiarato decaduto.

Nei confronti del titolare di assegno, che dopo aver iniziato l'attività di ricerca in programma non la prosegua, senza giustificato motivo, regolarmente ed ininterrottamente, per l'intera durata dell'assegno, o che si renda responsabile di gravi e ripetute mancanze, è avviata la procedura prescritta per dichiarare la risoluzione del rapporto prevista dall'art. 18 del regolamento.

Al termine del contratto, il titolare di assegno dovrà presentare una relazione sull'attività svolta, la quale, debitamente vidimata dal responsabile dell'attività di ricerca verrà inviata al Direttore del Dipartimento.

Art. 9

Disciplina del cumulo, incompatibilità, aspettative e interruzioni.

Gli assegni non possono essere cumulati con altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite, tranne che con quelle concesse da altre istituzioni nazionali o straniere utili a integrare, con soggiorni all'estero, l'attività di ricerca dei titolari di assegni.

L'assegno è individuale ed indivisibile. I beneficiari non possono cumularlo - a pena di decadenza - con i proventi da attività professionali o rapporto di lavoro svolti in modo continuativo. Pertanto, per tutta la durata dell'assegno, è inibito l'esercizio di attività libero-professionali o lo svolgimento in modo continuativo di rapporti di lavoro.

I titolari di assegni non possono svolgere incarichi di docenza universitaria, ufficiale o integrativa, conferiti, mediante contratto, ai sensi dell'art. 25 o art. 100, lettera d), del D.P.R. 11.7.1980, n. 382 e successive modificazioni e integrazioni, e dell'art. 1, comma 32, della legge 28.12.1996, n. 549, nonché quelli di cui all'art. 4 del D.P.R. 162/1980.

Lo svolgimento delle attività di cui ai commi 1, 2 e 3 comporta la decadenza dal contratto.

Fermo restando l'integrale assolvimento dei propri compiti i titolari di assegni possono chiedere, in via eccezionale, di svolgere incarichi esterni, previa autorizzazione dell'organo collegiale di direzione della struttura di afferenza, sentito il parere del responsabile dell'attività di ricerca, a condizione che l'incarico:

a) sia occasionale e di breve durata,

b) non comporti un conflitto di interessi con la specifica attività di ricerca svolta dal titolare di assegno,

c) in relazione alle attività svolte non rechi, comunque, pregiudizio all'Ateneo.

I titolari degli assegni che intendono svolgere, ovvero continuare a svolgere, un'attività lavorativa comportante prestazioni rese a titolo gratuito presso associazioni di volontariato o cooperative a carattere socio-assistenziale senza scopo di lucro, possono espletare tale attività senza bisogno di preventiva autorizzazione, fermo restando, in ogni caso, l'integrale assolvimento dei propri compiti di ricerca.

Il titolare di assegno in servizio presso pubbliche amministrazioni può essere collocato in aspettativa senza assegni per il periodo di durata dell'assegno.

L'attività di ricerca e l'assegno possono essere sospesi per servizio militare e civile di leva, gravidanza e malattia, fermo restando che l'intera durata dell'assegno non può essere ridotta a causa delle suddette sospensioni.

Non costituisce sospensione e, conseguentemente, non va recuperato un periodo complessivo di assenza giustificata non superiore a 30 giorni in un anno.

Art. 10

Frequenza dei titolari di assegni ai corsi di dottorato di ricerca

Il titolare di assegno può frequentare corsi di dottorato di ricerca con sede amministrativa presso l'Università degli Studi della Tuscia o in Università ad essa consorziate anche in deroga al numero determinato, ai sensi dell'art. 70 del D.P.R. 11.7.1982, n. 382, fermo restando il superamento delle prove di ammissione al dottorato medesimo.

A tal fine, il Senato Accademico, su proposta motivata del Coordinatore responsabile del corso di dottorato di ricerca approvata dal Consiglio del Dipartimento presso il quale afferisce il corso, stabilisce, per ogni ciclo attivato previa pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale, il numero massimo dei posti in soprannumero da riservare ai titolari di assegni ammessi a frequentare i corsi di dottorato.

I titolari di assegno, vincitori del concorso di ammissione al dottorato di ricerca non usufruiscono delle corrispondenti borse di studio che vengono devolute - nel limite dei posti soprannumerari di cui al precedente comma - agli idonei utilmente collocati nelle graduatorie di merito del dottorato di ricerca.

Viterbo, 11 novembre 2005. IL DIRETTORE

MG Prof. Domenico Lafiandra

Allegato 1

SCHEMA DA SEGUIRE NELLA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

(da inviarsi su carta libera)

Al Direttore del

Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica

Università degli Studi della Tuscia

Via S. Camillo de Lellis

01100 Viterbo

Il sottoscritto (1) ………………………………………… nato a ……………………………………. (provincia di ……. ) il …………… e residente in …………………………………..C.A.P. ……….. (provincia di ……..) Via …………………………………………… n. …….. tel. ………………... ,

C H I E D E

di essere ammesso alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, indetta con D.D.D. n. 60/2005 del 11/11/2005, per l'attribuzione di un assegno per la collaborazione ad attività di ricerca presso l'Università degli Studi della Tuscia nell'ambito del seguente programma: “Innovative, environmental friendly antifouling paints for the ship industry (FAP)” afferente al Dipartimento di Agrobiologia e Agrochimica.

A tal fine lo scrivente dichiara sotto la propria responsabilità:

· di essere cittadino italiano (2) o di uno Stato membro della Comunità economica europea o cittadino extracomunitario;

· di essere in possesso della laurea in (3) ………………….. conseguita in data ………….. presso l'Università di …………………………………….. con il punteggio di……………;

· di essere in possesso del diploma di dottore di ricerca in ………………………………….(3) conseguito il …………… (ovvero di aver superato in data ……………. l'esame finale per il conseguimento del titolo di dottore di ricerca in …………………………..……………..) presso l'Università di …………………………………………., sede amministrativa del dottorato;

· di non essere dipendente di ruolo degli Enti indicati al primo comma dell'art. 3 del bando;

· di richiedere i seguenti benefici di cui alla legge 104/92 ....................................................... e a tal fine allega certificazione relativa al proprio handicap (4);

· di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; (limitatamente ai cittadini stranieri).

Il sottoscritto allega alla presente domanda:

§ certificato di laurea con l'indicazione delle votazioni riportate nei singoli esami di profitto e nell'esame di laurea,

§ certificato comprovante l'acquisizione del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto superamento dell'esame finale per il conseguimento del titolo di dottore di ricerca con l'indicazione del corso seguito, qualora posseduto,

§ documenti e titoli, unitamente ad un elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini della selezione (diplomi di specializzazione, attestati di frequenza di corsi di perfezionamento post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio o incarichi di ricerca sia in Italia che all'estero, ecc..),

§ pubblicazioni e relativo elenco, tesi di laurea, ecc.

§ curriculum della propria attività scientifica e professionale.

Il sottoscritto chiede inoltre che tutte le comunicazioni relative alla presente selezione siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare tempestivamente ogni variazione del medesimo:

- nome e cognome;

- via ..................... n. ... tel. ...../..........;

- C.A.P. ...... città ....................... (provincia ........).

Data ..........

Firma ....................

=============================

(1) Le donne sposate devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, cognome del marito, nome;

(2) ovvero di essere equiparato ai cittadini dello Stato in quanto italiano non appartenente alla Repubblica.

(3) Per i partecipanti in possesso di titoli di studio conseguiti all'estero l'equipollenza dei titoli sarà deliberata dal senato accademico. A tal fine i candidati dovranno allegare ai titoli la traduzione in lingua italiana e la dichiarazione di valore dei titoli nel Paese dove sono stati conseguiti, rilasciata dall'Ambasciata italiana del posto, nonché‚ il relativo curriculum degli studi e gli esami sostenuti.

(4) Tale dichiarazione deve essere resa unicamente dai portatori di handicap che intendano usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge 104/92.

ALLEGATO 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art.46 D.P.R. n. 445/2000)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 D.P.R. n. 445/2000)

IL SOTTOSCRITTO

Cognome __________________________________________________________________________

(per le donne indicare il cognome da nubile)

nome ______________________________ codice fiscale ___________________________________

nato a ____________________________ (provincia ______________ ) il __________________

attualmente residente a _______________________________________ (provincia ______________)

indirizzo ___________________________________ c.a.p. ____________ telefono n. ____________

consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli articoli 483, 495,496 del codice penale e delle leggi speciali in materia

DICHIARA

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Luogo e data ________________________

Il dichiarante

_________________________________